infezioni di ossa e articolazioni

CHE COS'E' L'OSTEOMIELITE

L'Osteomielite è un'infezione che colpisce l'osso. È causata principalmente da batteri o altri germi.
Le infezioni ossee indotte da agenti patogeni sono ancora una delle maggiori sfide in ortopedia e traumatologia. L'obiettivo principale è mitigare, o ancora meglio, eradicare l'infezione, preservando  la struttura e la funzione del segmento osseo interessato. Questo obiettivo può essere raggiunto solo con una procedura diagnostica e terapeutica tempestiva,  senza inutili perdite di tempo. Un approccio interdisciplinare e multimodale (tecniche di imaging, microbiologia, istopatologia, chirurgia ortopedica e plastica combinata) svolge un ruolo essenziale sia per la diagnosi che per il trattamento. La base per una terapia razionale è la caratterizzazione precisa della malattia. Le caratteristiche del trattamento sono registrate e caratterizzate passo-passo nella diagnostica multimodale in modo che la terapia corretta possa essere intrapresa al momento giusto. 

LE CAUSE DELL'OSTEOMIELITE

L'infezione dell'osso è più spesso causata da batteri, ma può anche essere causata da funghi o altri germi.

L'osteomielite può avere diverse origini:

  • I batteri o altri germi possono colonizzare l' osso provenendo da un tessuto vicino a sua volta infetto (es. pelle, muscoli o tendini).
  • L'infezione può essere presente in un'altra parte del corpo e diffondersi all'osso attraverso il sangue.
  • L'infezione può essere conseguente ad un evento traumatico o chirurgico che abbia coinvolto l'osso. Ciò è più probabile se l'intervento chirurgico viene eseguito dopo un trauma (ad esempio della strada) o se si posizionano nell'osso mezzi di sintesi (chiodi o placche di metallo).

fattori di rischio dell'osteomielite

  • Diabete.
  • Insufficienza renale.
  • Vasculopatia periferica.
  • Lesioni cutanee.
  • Uso di droghe somministrate per iniezione.
  • Pregresse fratture esposte.
  • Deficit congeniti o acquisiti del sistema immunitario.


sintomi dell'osteomielite

I sintomi di osteomielite non sono specifici e variano con l'età. I sintomi principali sono:

  • Dolore in corrispondenza del sito di infezione.
  • Gonfiore, arrossamento e calore.
  • Febbre e brividi.
  • Fistole con secrezione di materiale purulento.
  • Perdite di sostanza cutanea con esposizione ossea.

esami per diagnosi di osteomielite

La diagnosi di osteomielite spetta all'Ortopedico.

L'esame clinico può mostrare dolore all'osso e possibile gonfiore con arrossamento cutaneo.

Esistono anche alcuni esami di laboratorio e strumentali essenziali per la diagnosi:

  • Prelievo ematico venoso per valutazione emocromo con formula, VES e PCR.
  • Radiografia del segmento osseo interessato.
  • Tomografia assiale computerizzata (TAC) del segmento osseo interessato.
  • Risonanza magnetica nucleare (RMN) del segmento osseo interessato.
  • Scintigrafia ossea con leucociti marcati.
  • PET-TAC per studio del metabolismo del segmento osseo malato.
  • Ago-aspirato  in corrispondenza di eventuali raccolte di liquido adiacenti all'osso malato, da inviare per esame colturale.
  • Biopsia ossea (il campione ottenuto è successivamente inviato per esame colturale ed istologico).

TRATTAMENTO CONSERVATIVO DELL'OSTEOMIELITE

Per eradicare l'osteomielite è necessario un lavoro di equipe tra Ortopedico, Chirurgo plastico e Infettivologo. L'obiettivo del trattamento è l'eradicazione dell'infezione e ridurre il danno all'osso e ai tessuti circostanti.

Quando il Paziente rifiuta il trattamento chirurgico o esso è controindicato, la sola terapia antibiotica soppressiva assunta per diversi mesi sotto controllo infettivologico  può servire soltanto per abbassare la carica batterica, poiché alla sospensione della terapia, l'osteomielite riprenderà il suo decorso con la conseguenza che i sintomi possono ricomparire.

Alla terapia antibiotica possono associarsi ulteriori terapie conservative quali le medicazioni avanzate e l'ossigenoterapia iperbarica che hanno la funzione di ridurre i sintomi, ma, da sole, non sono in grado di portare ad una completa remissione dell'osteomielite.

CHIRURGIA DELL'OSTEOMIELITE

La Chirurgia dell'osteomielite prevede una procedura chiamata debridement che mira a rimuovere il tessuto osseo morto o danneggiato. Durante questa procedura, il chirurgo Ortopedico asporta il tessuto osseo morto o danneggiato (sequestri) eseguendo un accurata pulizia di tutti i tessuti ossei e molli infetti. Se ci sono mezzi di sintesi (es. placche e/o viti) vicino all'infezione, potrebbe essere necessario rimuoverli. Lo spazio lasciato dall'osso asportato può essere eventualmente colmato posizionando un sostituto d'osso con potere anti-batterico. Questo promuove la risoluzione dell'infezione.
Nel corso dell'intervento verranno inviati plurimi campioni di tessuto malato rimosso per esame colturale ed istologico.

Molto spesso  i tessuti molli adiacenti all'osso osteomielitico risultano interessati dall'infezione ed in parte devono essere asportati. E' in queste situazioni che si rende necessario anche un intervento combinato di Chirurgia Plastica per coprire l'osso che è stato ripulito dall'Ortopedico. Se non interviene il Chirurgo Plastico l'osso pulito resta esposto ed il rischio di persistenza d'infezione è certo.

In caso di ampie perdite di sostanza cutanea, il Chirurgo Plastico è in grado di spostare anche alcuni muscoli per coprire tale difetto cutaneo. Questo può favorire la guarigione, perché il muscolo fornisce un flusso sanguigno sano all'osso o alle articolazioni colpite dall'infezione. I Chirurghi possono spesso eseguire innesti di pelle e muscoli contemporaneamente all'intervento di debridement dell'osso (tecnica one stage) o in un secondo tempo (tecnica two stage).

L' Anestesista deciderà in base al tipo di Paziente l'anestesia più adatta (generale o loco-regionale). Il Paziente riceverà anche un sedativo per facilitare il rilassamento.
Tutte le eventuali comorbidità che il Paziente presenta devono essere tenute sotto controllo: se, per esempio, il Paziente è diabetico, il suo diabete dovrà essere attentamente monitorato nel peri-operatorio, così come se ci sono danni al sistema cardiocircolatorio è evidente che l'apporto di sangue nella sede d'infezione può essere scarso a causa del ridotto flusso di sangue e quindi degli antibiotici che devono raggiungere il sito dell'infezione.

A seguire occorre intraprendere una terapia antibiotica mirata in base all'esito dell'esame colturale intra-operatorio:

  • Possono essere somministrati più di un antibiotico alla volta
  • Gli antibiotici in genere devono essere assunti per un minimo di  4 - 6 settimane, spesso anche per via endovenosa

Può essere difficile eliminare completamente l'osteomielite al primo colpo, soprattutto in caso di osteomieliti croniche di vecchia data. Per alcuni Pazienti potrebbero essere necessari più interventi di ripulitura chirurgica per ottenere la completa remissione dalla malattia.

prognosi

Con il corretto trattamento, la prognosi dell'osteomielite è buona, con una probabilità di eradicazione dell'infezione attorno al 90%, anche se a volte è necessario effettuare più interventi di sbrigliamento tessuti infetti per poter raggiungere la completa remissione della patologia.

La prognosi è peggiore per i pazienti affetti da osteomielite da lunga data (osteomielite cronica), sostenuta da flora batterica mista (più germi con resistenza agli antibiotici) . In alcuni di questi casi i sintomi possono ricomparire anche dopo anni dalla bonifica chirurgica e, talvolta,, nei casi più gravi, si può arrivare ad una chirurgia più radicale (l'amputazione), specialmente in quei pazienti a cui si associano comorbidità rilevanti come il diabete non controllato, l'insufficienza renale cronica, vasculopatie e cardiopatie).

 La prognosi in generale dipende in parte da:

  • Le condizioni generali di salute del Paziente (attenta valutazione delle comorbidità)
  • Il tipo di battere e/o batteri  coinvolti
  • le condizioni della cute e dei tessuti molli sovrastanti la sede di infezione ossea